Բակտերիալ Թոքաբորբ

Չնայած  երեխաների բակտերիալ թոքաբորբերի ընդյանուր թիվը նվազում է, այդ հիվանդության բարդությունների՝ պարապնևմոնիկ էքսուդատների և պլևրայի էմպիեմայի  քանակն աճում է։ ԱՄՆ-ում երեխաների շրջանում թոքաբորբ հանդիպում է  30-40 դեպք 100,000-ի հաճախականությամբ։ Պարապնևմոնիկ էքսուդատը կարող է բարդացնել 28–53% պացիենտների թոքաբորբի ընթացքը ։ Այսպիսով պլևրայի էմպիեմայի հաճախականությունը 2-4 տարեկան երեխաների շրջանում վերջին տարիների ընթացքում եռապատկվել է` 3,7/100,000-ից հասնելով 10,3/100,000-ի։ Երեխաների շրջանում էմպիեման պակաս վտանգավոր է մեծահասակների համեմատ, որտեղ մահացությունը կարող է հասնել մինչև 20%: Ամեն դեպքում, այս հիվանդության ազդեցությունը հիվանդանոցների և ընտանիքների վրա բավականին մեծ է։

Պարապնևմոնիկ էքսուդատի ամենահաճախ հանդիպող բարդություններից է պլևրայի էմպիեման (նկարի վրա պատկերված է պլևրայի էմպիեմայի թորակոսկոպիկ պատկերը, աստղանիշով նշված է թոքահյուսվածքը, իսկ դրանից աջ հեռացված ֆիբրինային հյուսվածքն է):

Ախտորոշման հիմքում սովորաբար պրոգրեսիվ զարգացող թոքաբորբի կլինիկական պատկերն է։ Պլևրայի էմպիեմայով պացիենտները սովորաբար ներկայանում են շնչական անբավարարության որևէ աստիճանի դրսևորումներով, պերսիստենտ ջերմաստիճանի բարձրացմամբ կամ պլևրիտիկ ցավերով։ Ախտահարված կողմում պերկուտոր դիտվում է բթություն, իսկ աուսկուլտատիվ՝ շնչառական հնչյունների  բացակայություն կամ խիստ թուլացում։ Հիվանդությանը բնորոշ են ախորժակի և աղիների աշխատանքի բացակայությունը։ Ամենահաճախ կիրառվող հետազոտությունը կրծքավանդակի դիտարկային ռենտգենոգրաֆիան է, որի ժամանակ դիտվում է ախտահարված կողմի թոքում օդակրության նվազում։ Այնուամենայնիվ, ռենտգեն հետազոտության ժամանակ երբեմն դժվար է տարբերակել պլևրալ խոռոչում առկա հեղուկը թոքում առկա կոնսոլիդացիոն օջախներից։ Կողմնային ռենտգեն պատկերը կարող է օգտակար լինել սահմանազատված կամ ոչ սահմանազատված հեղուկի կուտակումների տարբերակիչ ախտորոշման համար։ Ուլտրաձայնային հետազոտությունը շարժական է, ոչ թանկարժեք և ճառագայթում չի առաջացնում։ Այն շատ զգայուն հետազոտություն է սահմանազատված հեղուկի ախտորոշման համար և կարող է որպես ուղեցույց ծառայել միջմաշկային դրենավորումների ժամանակ։

Որոշ հեղինակներ պնդում են, որ ՈՒՁ հետազոտությունը առավել է ՀՇ հետազոտությունից պլևրալ խոռոչում կուտակումների և սահմանազատված հեղուկի ախտորոշման դեպքում, բացի այդ ՈՒՁ հետազոտությունը կարող է հստակ տարբերակել պլևրալ խոռոչում և թոքի հյուսվածքի մեջ ընթացող պրոցեսները։

Ներկայումս ՀՇ հետազոտությունները հաջողությամբ կատարվում են ճառագայթման ավտոմատ ծրագրային կառավարման պարագայում, ինչը թույլ է տալիս սահմանափակել ճառագայթման աստիճանը։ ՀՇ հետազոտությունը պետք է կատարվի միայն խիստ անհրաժեշտության դեպքում, օրինակ` վիրահատության որոշ դեպքերի պլանավորման համար։

Հարթոքային էքսուդատի կառավարումը

Ախտորոշման հաստատումից հետո առաջին քայլը կախված է հեղուկի որակից։ Ազատ հեղուկի առկայության դեպքում, երբ այն չի պարունակում սոլիդ բաղկացուցիչ մասեր կամ չկան թարախի հստակ ախտանշաններ, միջամտության տեսակը կախված է էքսուդատի քանակից և դրանով պայմանավորված կլինիկական դրսևորումից։ Ընդհանրապես, ըստ չափսի` կուտակումը փոքր է համարվում, երբ եզերքը  ≦1 սմ, միջինը 1–2 սմ, իսկ ծավալուն կուտակումները չափվում են որպես ≧2 սմ եզերքի առկայություն ռենտգեն պատկերի վրա։ Կուտակման չափսը վիրաբուժական միջամտության միակ որոշիչ գործոնը չէ։ Որոշ հեղինակներ միջամտության անհրաժեշտությունը որոշում են` հիմնվելով հաճախաշնչության կամ թթվածնակախյալության վրա։ Պլևրալ խոռոչի հեղուկի դրենավորման որոշումը կայացնելուց հետո միջամտությունները կարող են լինել եզակի կամ բազմակի պլևրալ պունկցիան,  դրենաժի կամ կաթետրի տեղադրումը։ Բրիտանական թորակալ միությունը առաջարկում է դրենաժի տեղադրումը, երբ առաջին պլևալ պունկցիայի միջոցով հնարավոր չ հասնել ադեկվատ դրենավորման այսպիսով խուսափելով բազմակի պունկցիաների անհրաժեշտությունից։

Էմպիեմա

Էմպիեման ախտորոշվում է այն դեպքում, երբ պլևրալ հեղուկի մեջ ռադիոլոգիական հետազոտության ժամանակ հայտնաբերվում են սոլիդ բաղկացուցիչ մասեր կամ թարախային արտադրություն պլևրալ պունկցիայի կամ դրենավորման ընթացքում։ Էմպիեմայի ավանդական բուժումը հանդիսանում է վիրաբուժական միջամտությունը, որը ներկայումս իրականացվում է թորակոսկոպիկ ճանապարհով։ Բոլոր տեսակի հետազոտությունների ժամանակ ապացուցվել է, որ թորակոսկոպիկ վիրահատությունը բերում է էմպիեմայի ավելի արագ և լիարժեք հանգուցալուծման, քան միայն դրենավորումը` կրճատելով հոսպիտալացման ժամկետները։ Այնուամենայնիվ, վիրահատական միջամտությունը վերջերս հաճախ համեմատվում է ֆիբրինոլիզով կատարվող քիմիական դեբրիդմենտի հետ։ Ֆիբրինոլիտիկների օրինակներ են ուրոկինազը, ստրեպտոկինազը և հյուսվածքային պլազմինոգենի ակտիվատորը։

Համեմատելով ֆիբրինոլիզը վիրահատական միջամտության հետ` պետք է հաշվի առնել, որ մի տեսակը ընդհանուր անզգայացման տակ կատարվող վիրահատություն է, իսկ մյուսը սեդացիայի պայմաններում իրականացվող միջամտություն։ Հասանելի ապացուցողական տվյալները ցույց են տալիս, որ թորակոսկոպիկ վիրահատությունը ոչ առավել է և ոչ էլ զիջում է ֆիբրինոլիտիկ թերապիային՝ որպես առաջնահերթ բուժման միջոց։

Այնուհանդերձ վիրահատությունն ախտորոշմանը անմիջապես հաջորդիվ իրականացնելու դեպքում հանդիսանում է վաղ վերականգնման բուժման մեթոդ, երբ ֆիբրինոլիտիկ թերապիան ընդունելի չէ կամ կլինիկան և բժիշկը չունեն համապատասխան ռեսուրսներ։

Թոքի թարախակույտ

Հաճախ ենթադրվում է, որ թոքային թարախակույտը նորմալ թոքերի մեջ սովորաբար զարգանում է որպես առաջնային պրոցես նեկրոտացնող թոքաբորբի հետևանքով: Այնուամենայնիվ, թոքային թարախակույտը երեխայի մոտ, առանց նախորդող հիվանդության պատմության, պետք է դիտարկվի որպես երկրորդական թարախակույտ, որն առաջանում է վարակված թոքային անոմալիայից, ինչպիսին է թոքի կիստոզ ադենոմատոիդ մալֆորմացիան, բրոնխոգեն կիստան կամ օտար մարմինը: Թոքերի առաջնային թարախակույտերի մեծ մասն առաջանում են աջ վերին բլթի հետին հատվածում և աջ և ձախ ստորին բլթի վերին հատվածներում։

Այն պացիենտների մոտ, որ ունեն հաստատված թոքաբորբ, չեն պատասխանում բուժմանը ու ռենտգեն հետազոտության ժամանակ ունեն կասկածելի գոյացություն թոքերում, պետք է անցնեն ՀՇ հետազոտություն թարախակույտի առկայությունը ժխտելու նպատակով։

Դեպքերի մեծամասնությունում թարախակույտի համար վիրահատություն ցուցված չէ, քանի որ դրանց մեծ մասը կարող է բուժվել միայն հակաբիոտիկներով։ ՀՇ հսկողությամբ դրենավորումը հնարավոր է անհրաժեշտ լինել այն դեպքերում, երբ թարախակույտը պերիֆերիկ է և կապ չունի շնչուղու հետ։ Ռետրոսպեկտիվ հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ դրենաժը նվազացնում է հոսպիտալացման ժամկետը և ապահովում ավելի արագ վերականգնում։ Որոշ դեպքերում, երբ թարախակույտը չի ենթարկվում բուժման կամ ավելի կենտրոնական դասավորություն է ունենում, կարող է պահանջվել թոքի մասնահատում։ Սնկային ախտահարումներով կամ իմուն համակարգի արտահայտված դեֆիցիտի դեպքում թոքի մասնահատումները ավելի վաղ են իրականացվում։ Թոքի թարախակույտի բուժման գործընթացում համբերությունը որոշիչ նշանակություն ունի։

Պնևմատոցելներ

Պնևմատոցելները բարակ պատերով, օդով լցված, ներպարենխիմային թոքային կիստաներ են։ Դրանք սովորաբար առաջանում են բակտերիալ թոքաբորբերի, բուժված թարախակույտերի կամ վնասվածքի արդյունքում։ Թեև պնևմատոցելները կապում են տարբեր բակտերիալ օրգանիզմների հետ, մեծամասնությունը ստաֆիլոկոկային թոքաբորբի արդյունք են: Ի հավելումն, պնևմատոցելներ են հայտնաբերվել թոքային տուբերկուլյոզի և կարմրուկի դեպքում։ Պնևմատոցելների հետ կապված լրացուցիչ բարդությունները ներառում են երկրորդական վարակների, էմպիեմայի և բրոնխոպլեուրալ ֆիստուլների զարգացումը:

Կառավարումը

Պնևմատոցելների մեծ մասը ժամանակի ընթացքում ներծծվում է և չի պահանջում որևէ հատուկ թերապիա, բացի օժանդակ խնամքից և համապատասխան հակաբիոտիկների կիրառումից։ Այն դեպքում, երբ կա արագ ընդլայնվող և/կամ լարման պնևմատոցել, որը հանգեցնում է շնչառության խանգարմանը, կարող է անհրաժեշտ լինել շտապ դեկոմպրեսիա: Ի լրումն փակ խողովակային թորակոստոմիայի կամ ցիստոստոմիայի, նկատվել է, որ ներմաշկային կաթետերային դրենաժը ՀՇ և ուլտրաձայնային հետազոտության հսկողությամբ հանդիսանում է դեկոմպրեսիայի արդյունավետ միջոց: Հազվադեպ է անհրաժեշտ բաց դրենաժ՝ դեկորտիկացիայով և կիստայի պատի երեսպատմամբ: Պնևմատոցելների մեծամասնությունը նվազում է չափերով և վերանում է մի քանի շաբաթից մինչև ամիսների ընթացքում՝ ենթադրելով, որ հիմքում ընկած վարակիչ պատճառը համարժեք կերպով բուժված է: Չբարդացած դեպքերում թոքերի մնացորդային ախտահարում կամ ճառագայթաբանական հետևանքներ հավանական չեն:

Բրոնխեեկտազ

Բրոնխեեկտազը սահմանվում է որպես սեգմենտար շնչուղիների մշտական ​​լայնացում, հազվադեպ է հանդիպում երեխաների մոտ և կարող է անցողիկ հիվանդություն լինել բարդ թոքաբորբով հիվանդների մոտ: Ինչպես և կարելի է ակնկալել, բնածին անոմալիաների ժամանակ ավելի հավանական է երկկողմանի և ցրված հիվանդության առկայությունը,  մինչդեռ ձեռք բերված բրոնխեեկտազը տեղային բնույթ ունի: Տեղային հիվանդությունը ավելի հաճախ հանդիպում է ձախ ստորին բլթի, լեզվակային սեգմենտի կամ աջ միջին բլթի շրջանում։  Շատ դեպքեր մնում են իդիոպաթիկ՝ առանց պարենխիմայի կամ շնչուղիների վնասման աղբյուրի բացահայտման: Բրոնխեեկտազի բուժումը հիմնականում պահպանողական է, քանի դեռ հիվանդությունը չի համարվում անդառնալի։

Հարգանքով՝

Դավիթ Նիկոլայի Դալլաքյան

Սուրբ Աստվածամայր ԲԿ-ի մանկական կրծքային վիրաբուժության բաժանմունքի ղեկավար