2010թ. «Թույների վերահսկման կենտրոնների ամերիկյան ասոցիացիան» հաղորդել է, որ մարդկանց մոտ թունազդեցությունների 50%-ը բաժին է ընկնում մինչև 6 տարեկան երեխաներին։ Կենցաղային քիմիայից ամենահաճախը հանդիպում է մաքրող նյութերի ազդեցությունը, որը կազմում է տարեկան 116,000 դեպք։ Երեխաների շրջանում թույներ կուլ տալը հիմնականում պատահական է տեղի ունենում։ Մեծամասամբ երեխաները արական սեռի են, միջին տարիքը 3,7 տարեկանն է։
Վնասվածքի տարածվածությունը կախված է մի քանի ազդակներից, որոնք են ազդող նյութի տեսակը, քանակը, խտությունը և ազդեցության տևողությունը։ Թթվային վնասվածքները ենթադրում են անմիջապես ցավի և կոագուլացիոն նեկրոզ համապատասխան նեկրոտիկ հյուսվածքի ձևավորմամբ, որը ենթադրաբար կանխում է նյութի թափանցումը դեպի ավելի ստորադիր շերտեր։ Թթվային ազդող նյութերը հիմնականում առաջացնում են ստամոքսի վնասում, իսկ հիմնային նյութերը հիմնականում հանգեցնում են կերակրափողի այրվածքների։ Հիմքերը միանում են հյուսվածքների սպիտակուցների հետ՝ առաջացնելով կալիկվացիոն նեկրոզ, և սովորաբար ավելի խորն են թափանցում հյուսվածքների հաստության մեջ՝ առաջացնելով կերակրափողի պատի բոլոր շերտերի վնասում։ Հիմքերը առաջացնում են նաև անոթային թրոմբոզ՝ խաթարելով արյան հոսքը դեպի վնասված հյուսվածքներ։ Հատիկավոր նյութերի կուլ տալը կարող է հանգեցնել ավելի ծանր և խորը վնասվածքների, քանի որ կերակրափողի լորձաթաղանթի վրա ազդեցության տևողությունը երկարում է։
Քիմիական վնասվածքները դասակարգվում են այրվածքների նման։ Վնասվածքի գնահատականը տրվում է էնդոսկոպիկ պատկերի հիման վրա և օգտագործվում է բուժման գործընթացում ճիշտ մարտավարություն ընտրելու և հետագա բարդությունները կանխելու համար։
Կերակրափողի քիմիական այրվածքների/վնասվածքների դասակարգումը՝ կախված էնդոսկոպիկ պատկերից
- Լորձաթաղանթի այտուց և էրիթեմա
- a. Կոնտակտային արյունահոսություն, բշտերի և էրոզիաների առկայություն, էքսուդատիվ էրիթեմա
b. Բոլոր 2a ախտանշանները գումարած խորը կամ ցիրկուլյար խոցոտում - a. փոքր և ցրված նեկրոզի տեղամասեր
b. տարածուն նեկրոզ
Առաջին աստիճանի քիմիական վնասվածքները մակերեսային են, առաջացնում են այտուց և էրիթեմա, այս դեպքերում սպիական նեղացում սովորաբար չի առաջանում։ Երկրորդ աստիճանի վնասվածների ժամանակ սպիական նեղացման ձևավորումից հետո առաջանում է էնդոսկոպիկ դիլատացիաների, կորտիկոստորոիդային թերապիայի և ստենտավորման անհրաժեշտություն։ Նեղացումը վերացնելու նպատակով կարող են պահանջվել բազմաթիվ դիլատացիաներ։ Դիլատացիաների ոչ էֆեկտիվ լինելու դեպքում կարող են պահանջվել վիրահատական միջամտություններ։
Երրորդ աստիճանի վնասվածքները տրանսմորալ են, որի արդյունքում առաջանում են խորը խոցեր, որոնք կերակրափողի լորձաթաղանթին տալիս են սև տեսք։ Այս վնասվածքները կարող են հանգեցնել կերակրափողի պերֆորացիայի, 2b կամ 3 աստիճան ունեցող հիվանդների 70-100% դեպքերում զարգանում են ստրիկներ:
Լորձաթաղանթի վնասվածքի էնդոսկոպիկ աստիճանավորումն ուղղակիորեն կանխատեսում է բարդությունների վտանգը՝ ինը անգամ, ավելացնելով հիվանդացության աճը վնասի աստիճանին զուգահեռ: Պերիտոնիտով, մեդիաստինիտով, տարածված ներանոթային կոագուլյացիայով կամ շոկով հիվանդները կարող են պահանջել կերակրափողի վնասված հյուսվածքի շտապ վիրահատական հեռացում:
Կոռոզիա առաջացնող նյութեր խմելուց հետո հիվանդները կարող են լինել ասիմպտոմատիկ կամ ունենալ սրտխառնոց, փսխում, դիսֆագիա, օդինոֆագիա, ջրազրկված լինել, ունենալ որովայնացավ, կրծքավանդակի ցավ կամ ստրիդոր: Լաբորատոր հետազոտությունները փոխկապակցված չեն վնասվածքի աստիճանի հետ: Բերանաըմպանային վնասվածքների բացակայությունը չի բացառում կերակրափողի վնասվածքը: Փաստորեն, ասիմպտոմատիկ հիվանդների 12% և բերանի վնասվածք չունեցող հիվանդների 61% էնդոսկոպիայի ժամանակ ունենում են կերակրափողի վնասվածք։
Այս հիվանդների սկզբնական վարումը պետք է կենտրոնանա շնչուղիների օդափոխանակությունն ապահովելու և ընդհանուր վերակենդանացման վրա: Ուղղակի լարինգոսկոպիան կարող է օգտակար լինել կոկորդի այտուցը բացահայտելու համար: Էնդոսկոպիկ գնահատումը պետք է իրականացվի ընդունումից հետո առաջին 24-48 ժամվա ընթացքում: Էնդոսկոպիայի հակացուցումները ներառում են ցնցում, շնչառական խանգարում, պերիտոնիտ, մեդաստինիտ կամ պերֆորացիայի նշաններ: Էնդոսկոպիան չպետք է կատարվի հինգ օր հետո, երբ սկսվում է վերականգնման փուլը, քանի որ կերակրափողը գտնվում է վերականգնման փուլում և պերֆորացիայի վտանգը մեծ է:
Վնասվածքի չափը որոշելուց հետո կերակրափողի դիստալ հատվածի հետագա գնահատումը նույնպես մեծացնում է պերֆորացիայի ռիսկը: Էնդոսկոպիայի ժամանակ 1 կամ 2a աստիճանի վնասվածք ունեցող հիվանդներին կարելի է թույլատրվել ուտել բերանով և դուրս գրել ախտանշանները վերանալուց հետո: 2b և 3 աստիճանի վնասվածքներով հիվանդները պետք է մոնիտորինգի ենթարկվեն 24-48 ժամ, այնուհետև նրանց սննդակարգը կարելի է աստիճանաբար ավելացնել: Քանի որ նեղացումները տարածված են 2b և 3 աստիճանի վնասվածքների դեպքում, այս հիվանդները պետք է բարիում խմեն վնասվածքից հետո 21-րդ օրը՝ գնահատելու ստրիկտուրայի առկայությունը (տես՝ R-գրաֆիա):
Երեխաների կերակրափողի թափածակումը հազվագյուտ, բայց կյանքին սպառնացող բարդություն է։ Կերակրափողի պատի կազմության մեջ բացակայում է սեռոզ շերտը, այդ իսկ պատճառով վնասման դեպքում բակտերիաները կարող են թափանցել միջնորմ, իսկ շրջապատող շարակցական հուսվածքը չի կարողանում կանխել ինֆեկցիայի և բորբոքման տարածումը, ինչը կարող է բերել մեդիաստինիտի, էմպիեմայի, թարախակույտի ձևավորման և սեպսիսի։ Կերակրափողի թափածակումները կարող են լինել յատրոգեն կամ առաջանան քիմիական նյութի ազդեցության հետևանքով։ Գրականության տվյալներով թափածակումների մոտ 80%-ն առաջանում են յատրոգեն պատճառներով, հիվանդությունների բուժման ընթացքում։ Երեխաների շրջանում յատրոգեն թափածակման հիմնական պատճառը սպիական նեղացման դիլատացիաներն են։
Կերակրափողի կրծքային հատվածի թափածակման դեպքում պացիենտների մոտ կարող են առաջանալ ռեսպիրատոր դիստրես, դիսֆագիա, ջերմաստիճանի բարձրացում, կրծքավանդակի ցավ և ենթամաշկային էմֆիզեմա։ Ցանկացած երեխա, որի մոտ առաջացել են վերոնշյալ ախտանիշները կերակրափողի դիլատացիայից հետո պարտադիր պետք է հետազոտվի կերակրափողի թափածակումը ժխտելու նպատակով։ Հիմնական հետազոտման մեթոդը կրծքավանդակի Ռ-գրաֆիան է ուղիղ և կողմնային դիրքերով։ Ռենտգեն հետազոտության արդյունքում կարող են հայտնաբերվել պնևմոթորաքս, պնըմոմեդիաստինում, պնևմոպերիկարդ, ենթամաշկային էմֆիզեմա և պլևրալ խոռոչներում հեղուկի առկայություն։ Կերակրափողի թափածակման ախտորոշման համար նախընտրելի հետազոտություն է համարվում կերակրափողի կոնտրաստային ռենտգեն հետազոտությունը (տես նկարը)։ Սովորաբար օգտագործվում է ջրալույծ կոնտրաստ, որին հաջորդում է բարիումով հետազոտությունը, եթե արտահոսք չի նկատվում։ 10% դեպքերում ռենտգենոգրաֆիայի ժամանակ կարող է կեղծ բացասական արդյունք ստացվել։
Համակարգչային շերտագրությամբ նույնպես կարելի է ախտորոշել կերակրափողի թափածակումը՝ հայտնաբերելով միջնորմում օդի առկայություն, հեղուկ, կամ կերակրափողի հաստացում։ Հեղուկը կամ օդը պետք է դրենավորվեն հետագա արտահոսքը վերահսկելու համար։ Շատ դեպքերում կերակրափողի թափածակված հատվածը ինքնըստինքյան է լավանում, երբ ապահովված են ադեկվատ դրենավորումը և սնուցումը և, իհարկե, կառավարվում է սեպսիսը։ Պացիենտի մոտ կլինիկորեն վատացման և շարունակական կերակրափողից արտահոսքի և պլևրալ խոռոչում տարածուն պրոցեսի առկայության դեպքում չի բացառվում վիրահատական միջամտության անհրաժեշտությունը։
Հիվանդացությունն ու մահվան ելքի հավանականությունը կերակրափողի թափածակման դեպքում ուղիղ համեմատական են ախտորոշման և բուժման ուշացմանը։ Կերակրափողի թափածակման բարդությունները սովորաբար թոքային բնույթի են, դրանցից են թոքաբորբը կամ ատելեկտազը։ Մանկական տարիքում կերակրափողի թափածակման դեպքում մահացությունը 4% է, ինչը ավելի ցածր է, քան մեծահասակների շրջանում։
Հարգանքով՝
Դավիթ Նիկոլայի Դալլաքյան
Սուրբ Աստվածամայր ԲԿ-ի մանկական կրծքային վիրաբուժության բաժանմունքի ղեկավար
