Ջրծաղիկը վարակիչ հիվանդություն է, որի հարուցիչն է “Varicella zoster” վիրուսը։ Այն առաջացնում է ցան՝ մանր, հեղուկով լցված բշտիկներ։ Ջրծաղիկն ունի բարձր վարակելիություն այն մարդկանց շրջանում, ովքեր ջրծաղիկով չեն հիվանդացել կամ պատվաստված չեն ջրծաղիկի դեմ պատվաստանյութով (հասանելի չէ ՀՀ-ում)[1]։
Հիվանդության ընթացքը հիմնականում թեթև է, ինքնալավացող, հազվադեպ՝ բարդացած։ Ջրծաղիկի հարուցիչը տարածված է, ունի բարձր վարակելիություն հատկապես երեխաների շրջանում՝ մինչև պատանեկան հասակը[2]։
Չպատվաստված անձանց շրջանում ջրծաղիկի տարածվածությունը առավելագույնին է հասնում 1-6 տարեկան երեխաների շրջանում։ 14 տարեկանից բարձր անձանց մոտ ջրծաղիկով հիվանդացությունը կազմում է ընդամենը 10%[3]:
Ջրծաղիկի հարուցիչը առողջ մարդուն սովորաբար փոխանցվում է օդակաթիլային ճանապարհով՝ ջրծաղիկով հիվանդ մարդուց։ Ջրծաղիկի բշտիկներում հայտնաբերվում են մեծ քանակությամբ հարուցիչներ, ուստի փոխանցումը հնարավոր է նաև սերտ շփման միջոցով։
Մեծ մասամբ հիվանդության գաղտնի (ինկուբացիոն) շրջանը 10-21 օր է։ Հիվանդն արդեն վարակիչ է ցանի հայտնվելուց 1-2 օր առաջ, իսկ ոչ վարակիչ է ցանի կեղևակալվելուց հետո՝ սովորաբար վերջին ցանային տարրի հայտնվելուց 5-6 օր հետո[1]։
Ջրծաղիկն օրգանիզմում առաջացնում է հումորալ և բջջային իմուն պատասխան։ Վերջիններս ձևավորում են երկարատև անընկալություն (իմունիտետ)։ Այս մարդկանց մոտ կարող է դիտվել կրկնակի սուբկլինիկական վարակ, սակայն ջրծաղիկի երկրորդ գրոհ ծայրահեղ հազվադեպ է լինում իմունոկոմպետենտ անձանց շրջանում։ Հարուցչի հետ կրկնակի հանդիպումը կամ սուբկլինիկական վարակը կարող է խթանել ջրծաղիկով հիվանդանալուց հետո արդեն իսկ ձեռք բերված անընկալությունը (իմունիտետը)[4]:
Երեխաների մոտավորապես կեսը ունենում են նախանշանային (պրոդրոմալ) փուլի ախտանիշներ՝ տենդ, ընդհանուր թուլություն, ախորժակի կորուստ, գլխացավ, իսկ երբեմն, ցանի հայտնվելուց 24-48 ժամ առաջ, որովայնի թույլ ցավեր։ Ջրծաղիկի հիմնական դրսևորումները սովորաբաար արտահայտվում են մաշկային առաջին տարրերի ի հայտ գալուց 24-72 ժամ հետո, սակայն շնչառական և ստամոքսաղիքային ախտանիշներն առանձնապես բնորոշ չեն։ Տենդը սովորաբար չափավոր է՝ 37.80C-ից 38.80C միջակայքում, բայց կարող է հասնել անգամ 41.10C[5]:
Նկար 1․ Ջրծաղիկի առաջին տարրերը սովորաբար ի հայտ են գալիս գլխամաշկին և դեմքին
“Varicelle enfant” by ILJR CC BY-SA 3.0
Նկար 2. Հեղուկով լցված բշտիկներ
“fluid-filled blisters on the skin of an infected person with Chickenpox” by Henry Lematia
Ջրծաղիկի տարրերը սկզբում ի հայտ են գալիս գլխամաշկին (նկար 1), դեմքին կամ իրանին։ Սկզբում էկզանթեման բաղկացած է էրիթեմատոզ բծերից (մակուլա), որոնք զարգանում և ձևավորում են մաքուր հեղուկով լցված բշտիկներ (նկար 2)։ Բշտիկները, որոնք շրջապատված են անհավասար եզրերով էրիթեմայով, հաճախ նմանեցվում են «վարդի թերթի վրա գտնվող ցողի կաթիլի»։ Վաղ փուլում ջրծաղիկի տարրերը սովորաբար քորվող են[6]։
24-48 ժամ հետո բշտիկի պարունակությունը պղտորվում է, երբ սկսվում է ցանային տարրերի կեղևակալումը, որոշ բշտիկների կենտրոնում հայտնվում է փոսիկ (նկար 3)։ Մինչ սկզբնական տարրերը սկսում են լավանալ, իրանին և վերջույթներին նոր տարրեր են սկսում ձևավորվել։
Նկար 3. Բշտիկների կենտրոնում հայտնվում է փոսիկ, երբ սկսվում է ցանային տարրերի կեղևակալումը
Ուշ փուլում առաջացող տարրերը կարող են անհետանալ առանց բշտիկներ ձևավորելու։ Վերջին փուլում կեղևները պոկվում են, իսկ դրանց տակ ձևավորվում է նոր էպիթել։ Բերանի, ըմպանի, շաղկապենու և հեշտոցի լորձաթաղանթների վրա բնորոշ է բշտիկների կամ մանր խոցերի առաջացումը։ Նոր ցանային տարրերի առաջացումը սովորաբար տևում է 1-7 օր[1]։
Աչքերի ախտահարման դեպքում երեխաների մոտ դիտվում է գրգռվածություն, ցավ, լուսավախություն, արցունքահոսություն, կարմրածություն և կոպի այտուց։ Ակնային դրսևորումներն են շաղկապենու, եղջերաթաղանթի ընդգրկումը, առաջային և հետին ուվեիտները, երկրորդային գլաուկոման, կատարակտը, տեսողական նյարդի բորբոքումը և ատրոֆիան և ինտերնալ օֆթալմոպլեգիան։ Եղջերաթաղանթի ախտահարում սովորաբար դիտվում է մաշկային բշտիկների ի հայտ գալուց 2-3 օր հետո։ Դրանք սովորաբար մոտ 12 օրվա ընթացքում լավանում են առանց բուժման, չեն առաջացնում տեսողական խանգարումներ։ Չկա նշանակալի կապ ջրծաղիկի ծանրության և ակնային ախտահարումների, ինչպես նաև կոպերի վրա առկա ցանի և ակնային ախտահարումների միջև։ Խորհուրդ է տրվում եղջերաթաղանթի ընդգրկումով և լուսավախությամբ բուժառուներին ուղղորդել ակնաբույժի վաղաժամ զննման, քանզի առավել հավանական է, որ նրանց հիվանդությունն ընթանում է ակնային ախտահարումով։ Ջրծաղիկի ակնային ընդգրկման հետևանքները և կանխատեսումը բարորակ են, հետևաբար, ակնաբույժի զննման անհրաժեշտ է ուղղորդել միայն ակնային ախտանիշներով բուժառուներին[7]։
Առողջ երեխաների մոտ «Varicella»-ով առաջնային վարակումը առավելապես բարորակ ընթացք ունի և պահանջում է միայն ախտանշանային բուժում։ Առողջ անձանց շրջանում օրալ «Ացիկլովիրի» կիրառումը պետք է դիտարկվի, եթե առկա են «Varicella»-ով վարակի ծանր ընթացքի ռիսկի գործոններ[1]։
Մեծահասակները և իմունոդեֆիցիտով անձինք, ովքեր վարակվել են ջրծաղիկով, հիվանդության ավելի ծանր ընթացք են ունենում, քան երեխաները, հետևաբար անհրաժեշտ է բուժման ավելի ագրեսիվ մոտեցում։ Իմունաճնշված կամ իմունոդեֆիցիտով անձանց խորհուրդ է տրվում բուժել ներերակային «Ացիկլովիրով»։
Բուժման մոտեցումները ներառում են աջակցող բուժում, հակավիրուսային բուժում, «Varicella zoster» իմունոգլոբուլին (VZIG) և երկրորդային բակտերիալ վարակների վարում։ Բակտերիալ վարակների վաղ հայտնաբերումը և համապատասխան հետևողականությունը մեծ խնդիր է։ Թաքնված վարակի ուշ հայտնաբերումը և բուժումը կարող է հանգեցնել հիվանդության ծանր ընթացքի, անգամ՝ մահվան։
Ջրծաղիկով հիվանդներին պետք է մեկուսացնել, քանի որ հիվանդությունն ունի բարձր վարակելիություն և փոխանցվում է օդակաթիլային մեխանիզմով։ Մեկուսացումը հատկապես կարևոր է, եթե հիվանդանոցում բուժում են ստանում նաև իմունոդեֆիցիտով հիվանդներ, քանզի նրանց վարակումը կարող է հանգեցնել հիվանդության ծանր ընթացքի կամ մահվան[1]։
Ջրծաղիկը սովորաբար ունի բարորակ ընթացք երեխաների շրջանում և բուժվում է առանց հետևանքների։ Սակայն պատանեկան և բարձր տարիքային խմբերը, հղիությունը հիվանդության ծանր ընթացքի համար ռիսկի գործոններ են հանդիսանում։ Այս հիվանդները հաճախ ստանում են հակավիրուսային բուժում։ Յուրահատուկ բուժում պահանջում են նաև հետևյալ խմբերին պատկանող անձինք՝ իմունոդեֆիցիտով երեխաները, հիվանդության ծանր ընթացքի ռիսկի գործոններ ունեցող անձինք և նրանք, ովքեր արդեն զարգացրել են հիվանդության ծանր ձև։ Նշված դեպքերում «Ացիկլովիրը» ընտրության դեղամիջոց է[10]։
Բուժման այլ դեղամիջոցներից են «Ֆամցիկլովիրը» (երեխաների բուժման համար հաստատված չէ) և «Ֆոսկարնետը»։ Այս դեղամիջոցները կիրառվում են իմունոդեֆիցիտով երեխաների կամ առողջ իմուն համակարգով երեխաների բուժման համար, որոնց մոտ ախտորոշվել է ջրծաղիկային թոքաբորբ կամ էնցեֆալիտ։ Ջրծաղիկով բոլոր երեխաներին «Ացիկլովիրի» համատարած նշանակումը խորհուրդ չի տրվում։ Պատանիների և մեծահասակների շրջանում «Ացիկլովիրը» որոշ դեպքերում կարող է դիտարկվել որպես առանց բարդացած ընթացքի ջրծաղիկի բուժման միջոց։
«Ացիկլովիրի» դեղաչափն է 2 և ավելի տարեկան և <40 կգ երեխաների դեպքում՝ 20մգ/կգ/դեղաչափ per os 6 ժամը մեկ 5 օր տևողությամբ: 800մգ/դեղաչափը չպետք է գերազանցել: 40 և ավելի կգ անձանց դեպքում՝ 800մգ/դեղաչափ per os 6 ժամը մեկ 5 օր տևողությամբ[9]։
Նկար 4. Ջրծաղիկի մաշկային տարրերի երկրորդային բակտերիալ վարակում
“Dewdrop on rose petal characteristic vesicle of chickenpox” Medscape. (2022, October 21). Chickenpox Clinical Presentation. https://emedicine.medscape.com/article/1131785
Ամենահաճախ հանդիպող բարդություններն են՝ թոքաբորբ, երկրորդային բակտերիալ վարակներ, նյարդաբանական վարակներ, գոտևորող որքին (Herpes zoster)։ Հավանաբար ջրծաղիկի ամենալուրջ բարդությունը վիրուսային թոքաբորբն է, որը հիմնականում հանդիպում է երեխաների մեծ տարիքային խմբերում և մեծահասակների շրջանում։ Շնչառական ախտանիշները սովորաբար ի հայտ են գալիս ցանի առաջացումից 3-4 օր հետո։ Թոքաբորբը կարող է չենթարկվել հակավիրուսային բուժմանը և բերել հիվանդի մահվան։ Ջրծաղիկով հիվանդները հակված են երկրորդային բակտերիալ վարակի։ Նման վարակի ախտանիշները առաջին 3-4 օրվա ընթացքում կարող են չտարբերակվել չբարդացած ջրծաղիկից։ Մաշկային տարրերի բակտերիալ վարակումը (նկար 4) հաճախ է հանդիպում և դիտվում է երեխաների 5-10%-ի մոտ։ Այս տարրերը մուտքի դուռ են հանդիսանում ախտածին մանրէների համար՝ առաջացնելով արագընթաց տարածվող ցելյուլիտ, սեպտիցեմիա և լուրջ վարակային այլ հիվանդություններ։ Իմպետիգոյով վարակումը ենթադրում է պոտենցիալ բակտերիալ վարակ։ Ամենահաճախ հանդիպող ախտածինները «Ա» խմբի ստրեպտակոկերը (GAS) և ոսկեգույն ստաֆիլակոկերն (Staphylococcus aureus) են։
Հետվարակային սուր ուղեղիկային ատաքսիան ամենահաճախ հանդիպող նյարդաբանկան բարդությունն է, որի հանդիպման հաճախականությունը 1 դեպք է ամեն 4000 ջրծաղիկով հիվանդի հաշվարկով։ Ատաքսիան ունի հանկարծակի սկիզբ, որը սովորաբար լինում է ջրծաղիկի սկզբից 2-3 շաբաթ հետո։ Կլինիկորեն կարող է դրսևորվել թեթև անկայուն կեցվածքից մինչև կանգնելու կամ քայլելու անկարողություն, կոորդինացիայի կորուստ և դիզարթրիա։ Կլինիկական դրսևորումներն առավելագույնս արտահայտված են սկզբում, իսկ ախտանիշների դրսևորման և անհետացման պարբերական ընթացքը հուշում է այլ ախտորոշման մասին։ Զգացողությունը պահպանված է նույնիսկ արտահայտված ատաքսիայի պարագայում։ Այս վիճակը կարող է պահպանվել մինչև 2 ամիս։ Սուր ուղեղիկային ատաքսիայի ախտորոշումը սովորաբար լավ է, սակայն որոշ երեխաներ կարող են ունենալ մնացորդային ատաքսիա, կոորդինացիայի խանգարում կամ դիզարթրիա։
Էնցեֆալիտի հանդիպման հաճախականությունը 1.7 դեպք է 100,000 ջրծաղիկով հիվանդ երեխաների 1-14 տարիքային խմբում[9]։
Ջրծաղիկի ուշացած բարդություն է գոտևորող որքինը (Herpes zoster), որն ի հայտ է գալիս առաջնային վարակից ամիսներ կամ տարիներ անց հիվանդների 15%-ի մոտ։ Բարդությունն առաջանում է զգայական հանգույցներում պերսիստող վիրուսի ակտիվացման պատճառով։ Գոտևորող որքինը բաղկացած է միակողմանի բշտիկային ցանից, սահմանափակված է 1-3 դերմատոմով։ Ցանը հիմնական խիստ ցավոտ է մեծ տարիքային խմբի երեխաների և մեծահասակների շրջանում։ Երեխաների մոտ ջրծաղիկի վիրուսի դեմ համատարած պատվաստման իրականացումը (հասանելի չէ ՀՀ-ում) կարող է նվազեցնել վիրուսի ռեակտիվացիան և գոտևորող որքինի առաջացումը կյանքի ընթացքում։
Ջրծաղիկի կանխարգելման լավագույն միջոցը պատվաստումն է։ Բոլոր տարիքային խմբերին խորհուրդ է տրվում ստանալ պատվաստանյութի երկու դեղաչափ, եթե ջրծաղիկով չեն վարակվել կամ դեռ պատվաստված չեն։
Ջրծաղիկի դեմ պատվաստանյութն անվտանգ է և էֆեկտիվ հիվանդության կանխարգելման գործում։ Պատվաստված անձանց զգալի մասը ջրծաղիկով չի հիվանդանում։ Եթե պատվաստված անձը վարակվում է ջրծաղիկով, ախտանիշները սովորաբար բավականին թեթև են՝ բշտիկները բացակայում են կամ քիչ են (մաշկային ծածկույթների վրա կարող են դիտվել ընդամենը կարմիր բծեր), տենդը նվազ է կամ բացակայում է։
Ջրծաղիկի դեմ պատվաստանյութը կանխարգելում է ջրծաղիկի գրեթե բոլոր ծանր դեպքերը։ ԱՄՆ-ում այս պատվաստանյութի ծրագրի ներմուծումից սկսած ջրծաղիկի դեպքերը, հոսպիտալիզացիան և մահվան ցուցանիշները նվազել են 90%-ով[12,13,14,15,16]։
Հուսով ենք՝ նյութն օգտակար էր։
Հարգանքով՝
Հռիփսիմե Ապրեսյան և Մարկ Գրիգորյան, «ՄՈՒՐԱՑԱՆ» հիվանդանոցային համալիր
